S prof. dr. Tadejem Battelinom smo se pogovarjali o njegovem delu na Pediatrični kliniki in Medicinski fakulteti v Ljubljani, o sistemu presejanja novorojencev in uspehih, ki jih je skupaj s svojim timom dosegel na področju vodenja sladkorne bolezni s pomočjo sistemov za neprekinjeno merjenje glukoze v podkožju. Pogovarjali smo se tudi o cepljenju otrok prosti Covidu-19, ki je bilo pred kratkim odobreno tudi za starostno skupino med 5 in 12 let.
Sprejeti ste bili v SAZU kot izredni član, za kar vam iskreno čestitamo! Hkrati nas zanima, kaj to pomeni za vas?
Battelino: Izredno sem hvaležen Slovenski akademiji znanosti in umetnosti in svojim učiteljem, ki so me predlagali in izvolili. To vidim kot neke vrste dolžnost, da v življenju še kaj naredim in upravičim čast, ki mi je bila izkazana. Verjamem, da je vsak dobil svoje talente in v tem kratkem obdobju, ki mu pravimo življenje, jih moramo čim bolj izkoristiti in razviti. Včasih nam ne uspe, ampak samo s tem, da talente razvijamo, lahko vsaj deloma vrnemo tisto, kar smo prejeli v dar. In tudi to priznanje SAZU sodi v to kategorijo.
Kako združujete delo na Pediatrični kliniki in na Medicinski fakulteti?
Battelino: V vsaki univerzitetni bolnišnici se prepletajo rutinsko klinično delo, raziskovalno delo in poučevanje. Prav to prepletanje je pogoj za dobro klinično delo, ki ga ne more biti brez sočasnega raziskovanja in poučevanja mlajših kolegic in kolegov. Nekoliko posebno pa je, da imamo pri nas tudi bazično raziskovalno dejavnost – ne izvajamo samo kliničnega raziskovanja, ampak se ukvarjamo tudi z molekularno genomiko in poskušamo razumeti vzroke sicer še ne pojasnjenih bolezni. Tesna povezava med kliničnim in raziskovalnim delom je dvosmerna: bazično raziskovanje je usmerjeno v tisto, kar je res koristno in učinkovito za hudo ali kronično bolne ljudi in rezultati se potem zelo hitro prenesejo nazaj v klinično prakso. Primer je presejanje za povišan holesterol v Sloveniji pred vstopom v šolo pri petih letih, ko se določi iz vzorca, ki se vzame vsakemu otroku, tudi holesterol.
Od kdaj pa poteka presejanje za povišan holesterol?
Battelino: Poteka že dobrih 15 let, uvajalo se je postopno in kar nekaj časa je trajalo, da je polno zaživelo. Raziskovalni razvoj molekularne genetske diagnostike s pomočjo sekvenciranja naslednje generacije, ki je potekal v okviru projekta ARRS, se je končal z obsežnim člankom, objavljenim leta 2015 v ugledni ameriški reviji Journal of the American Colledge of Cardiology (JACC), imeli so tudi zelo odmeven videouvodnik glavnega urednika. Naš mladi raziskovalec je doktoriral iz te teme, takoj za tem pa se je presejanje začelo prenašati v rutino s pomočjo terciarnega projekta v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana in na koncu smo pridobili soglasje Zdravstvenega sveta za njegovo uvedbo v obvezni program, ki ga plačuje ZZZS – to je primer razvoja raziskovalnega dela od bazičnih laboratorijskih raziskav do njegove uvedbe v rutinsko klinično prakso. Program sedaj vodi doc. dr. Urh Grošelj.
Ste avtor mednarodnih smernic, ki so jih formalno sprejela vsa mednarodna strokovna združenja za sladkorno bolezen. Za kaj natančno gre?
Battelino: Na področju sladkorne bolezni smo pri nas mednarodno najbolj prepoznani. Gre za desetletja skupnega dela našega tima na tem področju. Bili smo med prvimi, ki smo začeli klinično raziskovati in uvajati sisteme za neprekinjeno merjenje glukoze v podkožju. Zanimivo je, da je tudi v razvitem svetu najprej vladalo precejšnje nezaupanje v te sisteme. Bili so zahtevnejši za delo in se marsikje zato niso prijeli, ker pa smo videli, da zelo pomagajo pri uravnavanju koncentracije sladkorja, smo zastavili prve raziskave za izboljšave in jih drugo za drugo objavljali v uglednih revijah, kot so Dabetes Care in Diabetologia.
Ker smo želeli te sisteme uporabljati v rutinski praksi, smo potrebovali dogovor o ciljih, ki naj jim oseba s sladkorno boleznijo ob uporabi teh sistemov sledi. Leta 2019 so bile te smernice objavljene v osrednji reviji ameriškega združenja za diabetologijo (ADA) Diabetes Care. Smernice priporočajo, da je koncentracija glukoze vsaj 70 odstotkov časa v ciljnem območju med 3,9 in 10 mm/L, pod tem ciljnim območjem pa le 4 odstotke časa. Nove smernice so se začele utrjevati zelo hitro in članek ima že več kot 1000 citatov. Sistemi za neprekinjeno merjenje glukoze v podkožju so se izkazali kot izjemno koristni tudi v času zdajšnje pandemije, saj je mogoče uporabnikom svetovati s pomočjo oddaljenega prenosa podatkov.
Vodenje sladkorne bolezni in drugih presnovnih bolezni se je v zadnjih dveh desetletjih precej izboljšalo in k temu ste pripomogli tudi vi. Kaj s tega področja bi veljalo poudariti?
Battelino: Mladi ljudje zbolijo za sladkorno boleznijo tipa 1 in to je slabih 10 odstotkov vseh ljudi s sladkorno boleznijo. Gre za avtoimuno bolezen in ne za nepravilen življenjski slog. Pri tem lastni obrambni sistem iz neznanega razloga napade beta celice v trebušni slinavki, ki izločajo inzulin, in jih uniči. Ti ljudje so zato odvisni od nadomeščanja inzulina. Na tem področju je ogromno sprememb: najprej so se vrnile inzulinske črpalke, ki dovajajo v podkožje inzulin in postajajo tehnično vedno boljše. Po letu 2000 so se začeli uporabljati prej omenjeni sistemi za neprekinjeno merjenje glukoze v podkožju in končno sta se oba sistema s pomočjo umetne inteligence združila v zaprto zanko – sistem za neprekinjeno merjenje glukoze v podkožju najprej izmeri sladkor, ga sporoči naprej umetni inteligenci in ta na podlagi algoritmov sprejme odločitev o trenutnem odmerku inzulina, ki ga potem črpalka samodejno vbrizga v podkožje – gre za sistem zaprte povratne zanke. Ti sistemi so imeli številne faze razvoja – zadnji, ki ga imamo, se imenuje napredna hibridna zaprta zanka napredna zato ker skoraj vse naredi sama, hibridna pa zato, ker je še vedno treba dati ročni odmerek inzulina preko sistema 15 minut pred obrokom. In ta sistem dejansko doseže veliko boljše rezultate pri vodenju sladkorne bolezni ob manjših naporih oseb s sladkorno boleznijo. Tudi ZZZS je v Sloveniji zelo hitro vzpostavil pravico do uporabe tega sistema – v celoti na stroške ZZZS. Prve analize kažejo, da uporabniki ne le da dosegajo prej omenjenih 70 odstotkov časa v ciljnem območju, ampak ga v večini primerov presegajo. Umetna inteligenca je torej učinkovita in varna, hkrati pa zmanjša obremenitev z vodenjem sladkorne bolezni pri uporabnikih vseh starosti in tudi pri njihovih družinskih članih. Ta uspešni program vodi prof. dr. Nataša Bratina.
Je sladkorna bolezen tipa 1 dedna bolezen?
Battelino: Govorimo lahko dedni nagnjenosti k sladkorni bolezni tipa 1, morda nekoliko bolj po očetu kot po materi, kaj več od tega pa za zdaj še ne vemo. Njen vzrok je dejansko zavit v temo in ga dnevno raziskujejo tisoči raziskovalcev. Prek evropskega programa INNODIA zbiramo podatke o ljudeh z na novo odkrito sladkorno boleznijo in o njihovih sorodnikih, izvajamo klinične raziskave, ki preskušajo nova zdravila, ki bi lahko odložila ali morda celo preprečila nove primere sladkorne bolezni.
Kako pogost je juvenilni diabetes pri nas? Kako pa je z boleznijo ščitnice in drugimi presnovnimi boleznimi pri otrocih pri nas?
Battelino: Presnovnih bolezni je okoli 2000 – vseh zato ne moremo omeniti. V Sloveniji v starostni skupini od 0 do 18 let trenutno obravnavamo okoli 75 novih primerov sladkorne bolezni tipa 1 na leto. Pogostnost te bolezni narašča približno za 3,5 odstotka letno. Zakaj narašča, ne vemo, tako kot ne vemo vzroka nastanka. Lahko pa izboljšamo in olajšamo vodenje te bolezni s pomočjo že omenjene tehnologije in umetne inteligence. Za sladkorno bolezen tipa 1 je v našem starostnem okvirju pogostnost zdaj okrog 15 na 100.000 prebivalcev – za preostale presnovne bolezni pa so incidence zelo nizke. Tako ima prirojeno pomanjkanje ščitničnih hormonov – prirojeno hipotirozo – okoli 5 novorojenčkov na leto. Med presnovne in endokrine bolezni sodi na primer pomanjkanje kortizola – na novo odkrijemo okoli 3 primere na leto. Potem so tu presnovne bolezni v ožjem pomenu, na primer bolezni presnove aminokislin, maščobnih kislin in sladkorjev, za katere imamo že vrsto let presejalno testiranje in skupno odkrijemo od 5 do 10 primerov letno, ki se nato zdravijo v naši ustanovi pod vodstvom doc. dr. Mojce Žerjav Tanšek.
Vodili ste razširitev nacionalnega presejalnega testiranja novorojencev z dveh na 19 prirojenih bolezni in uvedbo potrditvenega testiranja z metodo sekveniranja naslednje generacije. Za katere bolezni gre in za kaj je pomembno tako zgodnje odkrivanje?
Battelino: Res je in upamo, da to z novim letom še dodatno razširimo na skoraj 50 bolezni. Njihovo zgodnje odkrivanje pomeni uspešnejše zdravljenje in vodenje teh bolezni. Pri nas imamo enega najbolj naprednih presejalnih sistemov novorojencev, v katerega bodo vključene tudi bolezni, kot je spinalna mišična atrofija, ki jo zdaj naši nevrologi znajo zdraviti tudi z genskim zdravljenjem, in pa prirojene pomanjkljivosti imunskega sistema, zaradi katerih lahko otroci nenadoma umrejo, kar bodo naši imunologi potem lahko preprečili. Pri presajenju novorojencev na najpomembnejše redke bolezni sodelujejo strokovnjaki z vseh področij, ključen pa je laboratorijski del, ki ga vodi doc. dr. Barbka Repič Lampret.
Kaj ta čas raziskujete?
Battelino: Klinični inštitut za specialno laboratorijsko diagnostiko na Pediatrični kliniki se ta čas ukvarja s sekveniranjem virusa SARS-CoV-2, gre za več 100 sekvenc na teden. Ta del vodi dr. Jernej Kovač, sodelujemo z Nacionalnim laboratorijem za zdravje, okolje in hrano ter z Nacionalnim inštitutom za biologijo. Epidemija je pomembno spremenila naše načrte; zelo smo pozorni na nove različice virusa, ki bi bile potencialno nevarne. Govorim o omikronu, ki ga pri nas ta hip še ni in za katerega za zdaj upamo, da ne bo bistveno bolj nevaren. Sicer pa predmet raziskav ostajajo vsa področja sladkorne bolezni in interventne klinične raziskave v okviru evropskega programa INNODIA. V laboratorijskem delu nadaljujemo z raziskovanjem veziklov, drobnih, manj kot celice velikih delčkov, ovitih v celične membrane, ki so zanimivi zaradi prenašanja sporočil v plazmi. Ukvarjamo se še s spremembami genoma v povezavi s sladkorno boleznijo, kar je velik program in pri katerem sodeluje doc. dr. Klemen Dovč. Na vseh področjih potekajo poleg laboratorijske diagnostike tudi raziskovalni projekti, med večjimi sta področje debelosti doc. dr. Primoža Kotnika in področje pubertetnega razvoja doc. dr. Magdalene Avbelj Stefanija.
Mimo covida-19 ta čas res ne moremo. Kako vpliva epidemija na delo Pediatrične klinike?
Battelino: Zasluga našega strokovnega direktorja doc. dr. Marka Pokorna je, da Pediatrična klinika v Ljubljani v vseh obdobjih epidemije covida-19 zelo dobro skrbi za svoje kronične bolnike. Nismo se zaprli, kronično bolnim otrokom smo vedno dajali vso pomoč, ki jo potrebujejo, tako da smo imeli na kliniki lastne rdeče in sive oddelke.
Kako nevaren je covid-19 za otroke s sladkorno boleznijo?
Battelino: Pri covidu-19 lahko nastopi izredno burno vnetje v pljučih, v srcu, tudi v drobnem žilju z vsemi zapleti, ki so s tem povezani. Če je pri tem še visok sladkor, ki dodatno poveča vnetje, so izhodi pogosto slabši. Lahko rečemo, da povišan sladkor ne glede na starost pomeni izrazito tveganje za težji potek bolezni covid-19. Pri nas smo zdravili tudi bolnika z novoodkrito sladkorno boleznijo s sočasno okužbo s covidom-19. Ker pa smo zelo pazili, da je bila sladkorna bolezen oziroma katera koli druga osnovna bolezen maksimalno urejena, za zdaj nimamo smrtnih primerov med otroki.
Kaj pa otroci in cepljenje proti covidu-19?
Battelino: EMA je zdaj odobrila cepljenje otrok med 5 in 12 let starosti tudi v Evropi, v ZDA pa cepljenje otrok z veliko hitrostjo že poteka po šolah. CDC v ZDA je poročal o skoraj 1000 umrlih otrocih zaradi covida-19 in nobenega umrlega zaradi cepljenja, zato je razmerje med tveganjem in pozitivnim učinkom popolnoma jasno. Argument na dokazih temelječe medicine je jasen. Seveda bo kdo rekel – ampak saj otroci ne zbolijo tako močno za covidom-19, razen izjem. To drži, a je treba gledat veliko širše. Prvič, nekateri otroci vendarle zbolijo hudo in v drugih državah tudi umrejo, v Sloveniji za zdaj še nismo imeli smrtnega primera zelo verjetno zaradi zdravstva, ki se je zelo potrudilo. Drugič, otroci imajo lahko po covidu nenavaden zaplet, imenovan MIS-C, pri katerem gre za multiorgansko avtoimunsko vnetno reakcijo in tudi pri nas smo zdravili zelo težke primere: več kot 30 otrok, tudi z miokarditisom in s potrebo po intenzivni terapiji. Tudi to dejstvo je treba dati na stran enačbe tveganja. Zdravili smo tudi nekaj perifernih vaskulitisov – vnetij drobnih žil ter sprememb na prstih in na koži otrok, vse kot posledico okužbe s covidom-19. Po drugi strani so stranski učinki cepljenja pri otrocih do sedaj blažji. Najtežji med njimi je zelo redek: vnetje srčne mišice – miokarditis –, ki je sicer pogostejši pri fantkih (ne vemo zakaj), ki pa je v vseh primerih do zdaj izzvenel brez posledic.
Kaj bi še poudarili?
Battelino: Otroci so znani prenašalci te bolezni in predvsem v zadnjem valu je marsikateri necepljeni odrasli, ki je umrl zaradi covida-19, dobil okužbo od otroka. Ne pozabimo: dejstvo, da so otroci lahko vir okužbe, skrajno negativno vpliva na njihovo psiho, zato jim je treba dati možnost, da se osvobodijo tega, da ko se bodo cepili, ne bodo več nevarni svojim dedkom in babicam, ki iz tega ali onega razloga nikoli niso dovolj zaščiteni. Poleg tega se otroci radi družijo, zato je nujno treba zmanjšati trenutni pritisk nanje, ki je nastal, ker so izolirani in nimajo dovolj medsebojnih stikov. In cepljenje je edina možnost, da se otroci osvobodijo. Gre torej za celo vrsto zdravstvenih, psiholoških in socioloških vidikov, ki govorijo v prid cepljenju, tudi to, da če se pomemben del populacije ne cepi, se daje virusu čas in prostor, da znova mutira. Da bo virus odšel, lahko dosežemo le z visoko precepljenostjo celotne populacije in vseh starostnih skupin, za katere je cepivo dobreno.
Kako bi ljudi spodbudili k cepljenju?
Battelino: Nerazumljiv strah pred cepljenjem, ki vlada med znatnim delom prebivalk in prebivalcev Slovenije, je marsikomu, predvsem pa nam, ki se ukvarjamo z na dokazih temelječo medicino, težko sprejemljiv. Zaskrbljivo je, da pri nas toliko ljudi ne more sprejeti znanstvenih dejstev in se razumno odzvati. Starši sprejemajo celo vrsto drugih tveganj glede svojih otrok brez razmisleka (samo pomislimo na tveganja v prometu, kjer vsako leto umre preveč otrok), cepljenja pa se bojijo. Zato je za nas, zdravnike, in celotno družbo velik izziv, kako ljudem predstaviti dejstva, da jih bodo lahko sprejeli. Dovolite, na tem mestu prosim vse strokovnjake, psihologe, sociologe, filozofe in vse ljudi dobre volje, da pomagajo, da se precepljenost v Sloveniji poveča, saj je to edina pot iz te težke in zapletene pandemije. Na tem mestu moramo kot družba stopiti skupaj, se razumno odločiti in epidemijo končati, da bomo lahko spet normalo živeli. Potem pa se lahko vsi drugi prepiri nadaljujejo!
Biografija
Prof. dr. Tadej Battelino, dr. med., vodi Klinični oddelek za endokrinologijo, diabetes in bolezni presnove na Pediatrični kliniki UKC Ljubljana in Katedro za pediatrijo Medicinske fakultete UL. Vodi raziskovalni program in projekte na ARRS, je raziskovalec na evropskem projektu INNODIA ter na kliničnih raziskavah, ki jih financira National Institute of Health (NIH, Bethesda, ZDA) in Helmsley Foundation (ZDA). Za svoje vrhunske znanstvene dosežke je bil večkrat nagrajen. Je v uredniških odborih revij Diabetes Care in Journal of Pediatric Endocrinology and Metabolism ter član številnih strokovnih združenj, med njimi International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes, kjer je bil predsednik 35. letnega kongresa v Ljubljani. Bil je član sveta European Association for the Study of Diabetes (EASD) in soorganizator petnajstih letnih kongresov ATTD (Advanced Technologies and Treatment of Diabetes). Objavil je 276 znanstvenih člankov, ki so bili v zadnjih 10 letih citirani več kot 13.000-krat. Je izredni član Slovenske akademije znanosti in umetnosti (SAZU), ustanovni član Slovenske medicinske akademije in redni član Evropske akademije znanosti in umetnosti.
Pripravila: Lucija Kavčič
